Tesseramento

Come tesserarsi

3 Marzo 2019!!!

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RICHIESTA TESSERA ANNO 2016

 

 

Il sottoscritto________________________________ Sesso _____ Nazionalità____________ nato a _________________________     il __________Residente a _________________________ CAP _______ Prov. _____ in via ____________________________ Cod. Fiscale ____________________________ Tel.cell.______________Mail___________________________________

 Taglia:

     1XS             2S              3M              4L             5XL               6XXL             73XL              84XL

 chiede di essere tesserato, accettando quanto riportato in calce, con la Società:

 A.S.D CICLISMO TERONTOLA -  VIA C.S. OSSAIA DI CORTONA, 111/B  52044 (AR)

 Ai sensi della L. n. 15 del 1968, il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che i dati sopra riportati sono veritieri.

 

Tipo di Tessera:             UISP                                 FCI                     

 

CICLOAMATORE                                      CICLOTURISTA

 ______________________________________________________

Firma del richiedente Firma del genitore o di chi ne fa le veci

Sottoscrivendo la presente richiesta, l’atleta in oggetto dichiara che, sulla base delle visite mediche e dei prescritti accertamenti, è stato riconosciuto, ai sensi delle vigenti disposizioni, idoneo all’attività sportiva relativa alla categoria di cui alla presente richiesta e che il relativo certificato è conservato presso la Società. Il Presidente della Società si impegna altresì, sotto la sua personale responsabilità, ad accertarsi del rinnovo di detti certificati qualora essi venissero a scadere di validità nel corso dell’anno di tesseramento. La documentazione andrà presentata in originale ad ogni richiesta degliorgani federali. e che tale documentazione cartacea debitamente firmata dall’atleta richiedente è conservata presso la sede sociale.

La copertura assicurativa sarà valida solo se, dopo la richiesta presentata, verrà riscontrata la sussistenza delle condizioni per il tesseramento.

Data Richiesta _____________  Il Presidente (Firma Autografata)____________________________