RICHIESTA TESSERA ANNO 2016
Il sottoscritto________________________________ Sesso _____ Nazionalità____________ nato a _________________________ il __________Residente a _________________________ CAP _______ Prov. _____ in via ____________________________ Cod. Fiscale ____________________________ Tel.cell.______________Mail___________________________________
Taglia:
1XS 2S 3M 4L 5XL 6XXL 73XL 84XL
chiede di essere tesserato, accettando quanto riportato in calce, con la Società:
A.S.D CICLISMO TERONTOLA - VIA C.S. OSSAIA DI CORTONA, 111/B 52044 (AR)
Ai sensi della L. n. 15 del 1968, il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che i dati sopra riportati sono veritieri.
Tipo di Tessera: UISP FCI
CICLOAMATORE CICLOTURISTA
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Firma del richiedente Firma del genitore o di chi ne fa le veci
Sottoscrivendo la presente richiesta, l’atleta in oggetto dichiara che, sulla base delle visite mediche e dei prescritti accertamenti, è stato riconosciuto, ai sensi delle vigenti disposizioni, idoneo all’attività sportiva relativa alla categoria di cui alla presente richiesta e che il relativo certificato è conservato presso la Società. Il Presidente della Società si impegna altresì, sotto la sua personale responsabilità, ad accertarsi del rinnovo di detti certificati qualora essi venissero a scadere di validità nel corso dell’anno di tesseramento. La documentazione andrà presentata in originale ad ogni richiesta degliorgani federali. e che tale documentazione cartacea debitamente firmata dall’atleta richiedente è conservata presso la sede sociale.
La copertura assicurativa sarà valida solo se, dopo la richiesta presentata, verrà riscontrata la sussistenza delle condizioni per il tesseramento.
Data Richiesta _____________ Il Presidente (Firma Autografata)____________________________
